В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму icon

В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму




НазваниеВ. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму
страница1/71
Дата конвертации08.05.2015
Размер12.11 Mb.
ТипДокументы
источник
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   71

ГДК 616.1/.4(075.8) ,БК 54.1 М16

Оглавление


Рецензенты:

В.А. Люсов акад. РАЕН, засл. деятель науки РФ, проф., заи. кафедрой госпитальной терапии № 1 РГМУ;

Е.И. Соколов — акад. РАМН, проф., зав. кафедрой факультет­ской терапии МГМСУ

Маколкин В.И., Овчаренко СИ.

Внутренние болезни: Учебник. — 5-е изд., перераб. М16 и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — 592 с: ил. — (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). — ISBN 5-225-04835-8

В 5-е издание учебника (4-е вышло в 1999 г.) внесены существен­ные изменения и дополнения, которые отражают современные принци­пы классификации, диагностики и лечения внутренних болезней, на­шедших свое отражение в опубликованных в последние годы отечест­венных и международных рекомендациях. Список контрольных вопро­сов и задач расширен и дополнен.

Для студентов медицинских вузов.

ББК 54.1

Предисловие

9
Введение

Глава I. Болезни органов дыхания 16

Глава II. Болезни органов кровообращения 105

Глава III. Болезни органов пищеварения 291

Глава IV. Болезни почек 391

Глава V. Болезни системы крови 422

Глава VI. Системные васкулиты 50°

Глава VII. Диффузные заболевания соединительной ткани ... 525

Глава VIII Болезни суставов 556

Заключение J

Ответы на контрольные вопросы и задачи 591

ISBN 5-225-04835-8 © В.И. Маколкин, СИ. Овчаренко, 2005

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым спосо­бом без предварительного письменного разрешения издателя.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АНФ — антинуклеарный фактор

АТФ — ангиотензинпревращающий фермент

ACT — аспартатаминотрансфераза

БА — бронхиальная астма

БАБ — бета-адреноблокаторы

ГБ — гипертоническая болезнь

ГД — геморрагический диатез

ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ГН — гломерулонефрит

ГНТ — гиперчувствительность немедленного типа

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ДМ — дерматомиозит

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ДОА — деформирующий остеоартроз

ЖДА — железодефицитная анемия

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ЖПТ — желудочковая пароксизмальная тахикардия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИГСС — идиопатический (изолированный) гипертрофический субаор­
тальный стеноз

ИМ — инфаркт миокарда

ИЭ — инфекционный эндокардит

КОС — кислотно-основное состояние

КФК — креатинфосфокиназа

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛС — легочное сердце

ЛФК — лечебная физкультура

МА — мерцательная аритмия

МВЛ — максимальная вентиляция легких

НАА — неспецифический аортоартериит

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НЦД — нейроциркуляторная дистония

НЯК — неспецифический язвенный колит

ОГН — острый гломерунелонефрит

ОКС — острый коронарный синдром

ОЛ — острый лейкоз

ОФВ — объем форсированного выдоха

Пн — пневмония

ПТ — пароксизмальная тахикардия

ПТП — псевдотуморозный панкреатит

РА — ревматоидный артрит

РКМП — рестриктивная кардиомиопатия

РНК — рибонуклеиновая кислота

РСК — реакция связывания комплемента

РТГА — реакция торможения гемагглютинации

РФ — ревматоидный фактор

СВПТ — суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

СГ — симптоматические артериальные гипертонии

СЖК — свободные жирные кислоты

СКВ — системная красная волчанка

СРБ — С-реактивный белок

ССД — системная склеродермия

ТОРС — тяжелый острый респираторный синдром

УП — узелковый периартериит

ФЖЭЛ — форсированная жизненная емкость легких

ХАГ — хронический активный гепатит

ХАИ Г — хронический аутоиммунный гепатит

ХБ — хронический бронхит

ХБП — хронический болевой панкреатит

ХБХ — хронический бескаменный холецистит

ХГ — хронический гастрит

ХГН — хронический гломерулонефрит

ХЛЛ — хронический лимфолейкоз

ХЛ П — хронический латентный (безболевой) панкреатит

ХМЛ — хронический миелолейкоз

ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких

ХСН — хроническая недостаточность

ХП — хроническая пневмония

ХПГ — хронический персистирующий гепатит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХрИБС — хроническая ишемическая болезнь сердца

ХРП — хронический рецидивирующий панкреатит

ХХГ — хронический холестатический гепатит

ХЭ — хронический энтерит

цп — цирроз печени

ЧПЭСС — чреспищеводная электростимуляция сердца

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиография

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭФИ — электрофизиологическое исследование

Я Б — язвенная болезнь

Предисловие

Введение


Все предыдущие издания учебника (1-е — в 1987 г., 2-е — в 1989 г., 3-е -в 1994 г., 4-е — в 1999 г.) были положительно встречены медицинской обще­ственностью и студентами медицинских вузов и расходились сразу же после выхода в свет. Кроме того, 4-е издание получило высокую оценку — учебни­ку была присуждена премия Правительства РФ в области образования за 2002 г. Это лишний раз убедило авторов в правомерности избранного подхо­да к изложению фактического материала, направленного на скорейшее фор­мирование у студентов клинического мышления. Авторы убеждены, что учебник для медицинских вузов не должен представлять себой лишь чисто информационное издание, задача учебника — научить студента пользоваться этой информацией у постели больного человека.

За период, прошедший после выхода в свет 4-го издания, были закон­чены многие международные многоцентровые исследования во многих об­ластях внутренней медицины, что обусловило появление большого числа международных и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению самых различных заболеваний. Кроме того, произошло значительное об­новление фармацевтических препаратов — появление новых, прошедших всестороннюю аппробацию лекарственных средств и методов терапии со­гласно принципам доказательной медицины. Все это потребовало коррек­ции практически всех разделов учебника, особенно диагностических под­ходов и методов лечения. Кроме того, коррекции подверглись и существо­вавшие ранее представления о патогенезе ряда заболеваний. Нашли свое отражение в учебнике и некоторые вновь принятые классификации. В дан­ном издании расширены некоторые главы, посвященные болезням легких, системным васкулитам. Вновь включена глава, посвященная нарушениям ритма сердца. В переработке некоторых глав учебника принимали участие сотрудники кафедры факультетской терапии № 1 Московской медицин­ской академии им. И.М. Сеченова профессора В.М. Махов, А.В. Недоступ, В.А. Сулимов, ассистент О.В. Благова, за что авторы выражают им искрен­нюю благодарность.

С учетом современных требований к тестовому контролю переработаны контрольные вопросы и задачи.

Авторы выражают признательность читателям за ценные замечания и советы. Большинство предложений, сделанных преподавателями медицин­ских вузов, практическими врачами и студентами, учтены при подготовке 5-го издания учебника.

Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ в области образования

профессор В.И. Маколкин

Лауреат премии Правительства РФ в области образования

профессор СИ. Овчаренко

Главное условие эффективного лечения заболевшего человека — пра­вильное распознавание его болезни. Следует иметь в виду, что у разных людей одна и та же болезнь протекает по-разному. Это обусловлено инди­видуальными особенностями организма. В связи с этим правильное распо­знавание болезни возможно лишь на основе строго научных фактов, кото­рыми располагает врач. Эти факты, характеризующие отклонения от нор­мального функционирования различных органов и систем, врач устанавли­вает при систематическом обследовании больного.

Информацию о таких отклонениях можно получить из трех источ­ников.

1. Беседа с больным (изучение жалоб, анамнеза болезни, анамнеза

жизни).

2. Непосредственное (физическое) обследование больного: осмотр,

пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования (так
называемые рутинные методы, производимые всем больным, и исследова­
ния по специальным показаниям, обусловленным особенностями клиниче­
ской картины болезни у больного).

По мере сбора информации дают предварительные диагностические за­ключения, а затем формируют окончательный развернутый клинический диагноз. Следовательно, каждый источник информации необходим для по­строения диагностической концепции.

Таким образом, три источника получения информации и выводы, кото­рые делает врач после получения информации, можно условно рассматри­вать как три этапа диагностического поиска.

Первый этап диагностического поиска — выяснение жалоб, анамнеза бо­лезни и жизни больного — является весьма существенным этапом для ди­агностики, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а затем логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или кратко­сти, — есть залог грамотной и точной диагностики. История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов («де­бют» болезни). Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни — отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо этапов стационарного лечения. Главное в данном разделе — отражение ди­намики развития болезни от ее начальных проявлений до появления ти­пичных клинических синдромов и симптомов, осложнений, частоты и дли­тельности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лечение, массаж, ЛФК), влияние на разви­тие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных

привычек.

9

В процессе работы следует тщательно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (шумы в сердце, гепатомегалия, асцит и т.д.), выявить изменения при ла-бораторно-инструментальном исследовании (анемия, увеличение СОЭ), эффект терапии, дозы и количество ряда лекарственных препаратов (глю-кокортикостероиды и др.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику не­сколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, еже­годно и т.п.).

В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания имеются результа­ты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, эхокардиография и т.п.). Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения с годами и под влиянием проводившегося лечения. Часть сведений можно получить от родственни­ков больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся больному наиболее важными, тогда как для постановки диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию; по­лученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка:

а) выявленные жалобы и течение болезни полностью соответствуют та­
ковым при такой-то нозологической форме; иначе говоря, после первого
этапа диагностического поиска диагностическая концепция является впол­
не определенной и на последующих этапах ее надо лишь подтвердить, а
также детализировать отдельные проявления болезни;

б) описанные больным симптомы встречаются при самых разных бо­
лезнях, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь
наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента
(речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о
чем более подробно, с описанием конкретных ситуаций будет сказано да­
лее). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после получе­
ния информации на II или даже III этапе диагностического поиска;

в) жалобы больного и данные анамнеза нехарактерны ни для какого
определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (сла­
бость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и пр.). При такой
ситуации сделать какие-либо диагностические заключения после I этапа не
представляется возможным.

Второй этап диагностического поиска. При непосредственном обследо­вании выявляют симптомы, которые могут быть обусловлены самим забо­леванием, реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, проявле­нием осложнений болезни. Объем информации, получаемой на II этапе, колеблется в широких пределах: от почти патогномоничных признаков (например, данные аускультации при митральном или аортальном стенозе) до отсутствия патологических симптомов (например, у больного с язвен­ной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии ремис­сии). В связи с этим необнаружение каких-либо изменений в органах и системах не означает, что все жалобы имеют неврогенное происхождение

или больной здоров. Вместе с тем отсутствие каких-либо патологических находок на II этапе диагностического поиска при вполне определенных диагностических выводах I этапа (типичные жалобы и анамнез болезни) может свидетельствовать о доброкачественном течении заболевания или о

ремиссии.

После II этапа могут быть сделаны такие же выводы, как и после I эта­па, однако их определенность будет значительно выше, так как заключение базируется на информации, полученной из двух источников. Таким обра­зом, выводы после II этапа (с учетом выводов I этапа) могут быть следую­щими: а) диагноз можно сформулировать; б) круг заболеваний, очерчен­ный после I этапа, существенно сужается; в) по-прежнему нет никакой оп­ределенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диаг­нозе будет отложено до III этапа. При получении сведений на I и II этапах диагностического поиска особенно важна роль личного контакта врача с больным.

Третий этап диагностического поиска. Завершив II этап диагностическо­го поиска, врач должен спланировать проведение параклинических иссле­дований (являющихся III этапом диагностического поиска). Конечно, це­лью III этапа диагностического поиска является верификация диагноза пу­тем исключения синдромно сходных заболеваний и подтверждения (ком­пьютерная томография, MP-томография, эндоскопические исследования и т.д.) приоритетной диагностической концепции.

При ряде заболеваний необходимы прижизненные морфологические исследования (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для форму­лировки клинико-морфологического диагноза.

План обследования больного на III этапе диагностического поиска состо­ит из нескольких разделов.

  • Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

  • Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).

  • Консультации специалистов (окулист, уролог и др.).

  • К обязательным исследованиям относят следующие:




  1. общий анализ крови,

  2. общий анализ мочи,

  3. общий анализ кала,

  4. биохимический анализ крови (общий белок, сахар, холестерин, би­лирубин, креатинин),

  5. реакция Вассермана,

  6. ЭКГ,

  7. рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

• Объем дополнительных исследований определяется в каждой кон­
кретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к обязатель­
ным клиническим анализам добавляются общий анализ мокроты, при не­
обходимости микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование
чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Определяется перечень не­
обходимых биохимических, ферментных, иммунологических и других ис­
следований, инструментальные манипуляции (бронхоскопия, функция
внешнего дыхания, компьютерная томография, бронхоальвеолярный ла-
важ).

Больным, у которых возможны кровотечения либо предстоит перевод в хирургический стационар для операции, определяют группу крови и резус-фактор, анализ на ВИЧ, изучают коагулограмму.


10

II




• Консультации специалистов проводят для исключения либо под­тверждения тех или иных диагностических предположений. Всем женщи­нам, находящимся на обследовании в стационаре, необходима консульта­ция гинеколога.

В трудных диагностических ситуациях приходится прибегать к повтор­ным исследованиям (в динамике), к сложным исследованиям (МР-томо-графия, радиоизотопные методы и т.д.).

План обследования является своеобразным «стержнем», на котором ба­зируется этапность исследований, в ряде ситуаций составляется календар­ный план обследования.

После III этапа диагностического поиска могут быть сделаны следую­щие выводы:

а) диагноз, поставленный (или предполагаемый) на предыдущих этапах
диагностического поиска, полностью подтверждается;

б) неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих этапов
реализуется в четкий диагноз;

в) диагноз остается неясным, в связи с чем требуется диагностическое
хирургическое вмешательство (например, пробная лапаротомия) или дли­
тельное динамическое наблюдение за больным с обязательным выполнени­
ем ряда лабораторно-инструментальных исследований.

Как же осуществляется сам процесс диагностики? Информация по мере ее получения «мысленно» обрабатывается уже с первого момента встречи с больным. Этот анализ информации осуществляется по опреде­ленным направлениям.

  1. Насколько получаемые сведения, сообщаемые больным, являются свидетельством существования патологического процесса, т.е. отличаются от нормы.

  2. Что означают полученные физикальные данные (например, смеще­ние левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудино-клю-чичной линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей за грудиной, возникающие при физической нагрузке и пр.).

  3. Свидетельствуют ли полученные лабораторно-инструментальные дан­ные о наличии какого-либо патологического процесса. Далее следует самое важное в диагностическом процессе: полученную информацию сравнивают с так называемыми эталонами болезней, их «образами», которые хранятся в памяти врача, учебнике и медицинской литературе.

Следовательно, процесс диагностики складывается из зримых действий врача и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) дейст­вий. Эти мыслительные операции проводятся на каждом этапе получения информации.

Прежде чем полученная информация будет сравниваться с «эталонами» (образцами) болезней, ее следует соответствующим образом «препариро­вать», т.е. обработать. Как это делается?

  1. Вначале выявляют доминирующие симптомы, т.е. любые признаки болезни, доступные определению. При этом не имеет значения, какой ис­точник информации используется.

  2. Далее осуществляется «сложение» выявленных симптомов в синд­ромы.

Напомним, что синдром — это совокупность симптомов, имеющих еди­ный патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплекса, т.е. про­стой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.

3. После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в
синдромы, оказывается возможным локализовать патологический процесс

12

в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в печени, сердечно-сосудистой системе, почке, системе кроветворения и пр.), при этом симптом лишь «указывает», где локализован патологиче­ский процесс и крайне редко говорит о существе патологического процес­са; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность патологического процесса (например, вос­паление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообра­щения в той или иной сосудистой области, бронхиальную обструкцию и пр.). Нередко у одного больного имеется несколько синдромов (напри­мер, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, ле­гочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) синдромов уже суще­ственно приближает нас к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойствен весьма ограниченному кругу болезней.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, мы постоянно (по мере получения информации) сравниваем их с «эталонами» болезней и смотрим, какому же заболеванию соответствует полученный при исследо­вании пациента «образ» болезни.

Все сказанное схематично можно представить следующим образом (схема 1).

В результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации.

  1. «Образ» болезни, выявленный у обследуемого пациента, полностью и совершенно безапелляционно соответствует какому-то определенному (од­ному) заболеванию. Это так называемый прямой диагноз, так бывает не слишком часто. Более характерна другая ситуация.

  2. «Образ» болезни «похож» на два, три заболевания и более. Тогда очерчивается «круг» заболеваний, которые надо дифференцировать, т.е. в данной ситуации мы пользуемся методом дифференциальной диагностики (проводя анализ полученной информации, смотрим, какому из дифферен­цируемых заболеваний информация соответствует в наибольшей степени). Для постановки диагноза часто нужна дополнительная информация (полу­чаемая с помощью использованных ранее методов исследования) или же необходимо динамическое наблюдение за больным, во время которого симптоматика становится более отчетливой. Длительность такого наблюде­ния различна — от нескольких дней до нескольких месяцев (реже — не­сколько лет). Так бывает обычно в начальном периоде («дебюте») болезни.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   71



Похожие:

В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму iconПервый международный конгресс стоматологов «современные методы управления и инновационные технологии в стоматологии»
Доктор медицинских наук, член-корреспондент рамн, профессор, заслуженный деятель науки РФ
В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму iconБелопольский Аристарх Аполлонович Бируни Абу Рейхан Гейзенберг Вернер
Белопольский аристарх Аполлонович (1854-1934), сов астроном, акад. Ан СССР (акад. Петерб. Ан с 1903). Один из пионеров астроспектроскопии;...
В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму iconМетодическое пособие для подготовки к конкурсу «первая доврачебная помощь»
Основы безопасности жизнедеятельности. 11 класс: учебник для общеобразовательных учреждений / А. Т. Смирнов, О. Б. Хренников; под...
В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму iconДокументы
...
В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму iconДокументы
1. /проф предпр/522 перечень проф аредметов на 12-13.doc
2. /проф...

В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму iconДокументы
1. /Критерии и показатели проф. компетентности и результативности/Воспитатели ДОУ .doc
В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму iconПоложение о Дне науки и искусства
День науки и искусства проводится с целью популяризации достижений российской и мировой науки, лучших образцов искусства среди учащихся...
В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму iconКафедра общей и клинической фармакологии Заведующий кафедрой

В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму iconТесты ига по терапии "Акушерское дело"
Заболевание, для которого наиболее характерно ежедневное отхаркивание больным гнойной мокроты "полным ртом"
В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму iconТесты ига по сестринскому делу в терапии
Заболевание, для которого наиболее характерно ежедневное отхаркивание больным гнойной мокроты "полным ртом"
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©ex.kabobo.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации